Analyse des résultats de rhinoplastie et des demandes de rhinoplasties secondaires
Analyse des résultas de rhinoplastie
La rhinoplastie est une des interventions les plus complexes de la chirurgie plastique de la face.
Il est important d'être opéré par un chirurgien ayant une bonne expérience et expertise dans ce domaine afin de diminuer au maximum les risques d'échecs par une bonne analyse pré opératoire de ce qui est réalisable en terme de résultat.
Le taux de satisfaction après rhinoplastie n'est pas réellement connu.
On retrouve dans la littérature médicale 10 à 30 % de patients insatisfaits en fonction de l'expérience (nombre d'années d'exercice ) , et de l'expertise ( nombre de cas opérés) des opérateurs.
Le pourcentage de reprises opératoires après rhinoplastie varie de 5 à 30 % en fonction de l'expertise et de l'expérience du chirurgien.
Une reprise ne veut pas dire qu'il y a eu un échec.
Si le chirurgien maitrise ses gestes opératoires il ne peut pas maitriser la cicatrisation du patient, ce qui peut modifier sensiblement un résultat final et nécessiter une reprise dans le but de faire disparaître une esquille, une asymétrie, une irrégularité.
Cela correspond à 5 à 10 % des cas opérés par des chirurgiens expérimentés dans ce type d'intervention.
Les raisons d'un échec sont multiples.
Bien entendu, une mauvaise réalisation technique du geste opératoire par des chirurgiens inexpérimentés.
Un projet trop ambitieux et non réalisable du fait de la qualité de la peau, ceci est souvent dû à l'inexpérience de l'operateur.
Des attentes surréalistes de certains patients, d'où l'intérêt d'une consultation pré opératoire suffisamment longue avec la réalisation d'une simulation et la présentation de nombreux cas opérés pour confirmer de part et d'autre le projet opératoire.
Enfin, la rhinoplastie est avant tout une décision personnelle, se faire opérer pour faire plaisir à ses parents, son ami, son conjoint.. C'est l'assurance d'une déception!
La grande majorité des patients dont le nez est devenu un complexe depuis l'adolescence est satisfaite des modifications et du résultat final, certains patients complexés se font parfois opérer à l'âge de 50 ans ou plus, preuve que le complexe est resté présent dans leur inconscient.
Enfin pour conclure il faut rappeler que le résultat d'une rhinoplastie se juge jusqu'à 1 an après l'intervention, et que c'est l'aspect global de la transformation du nez dans l'harmonie du visage qu'il faut apprécier.
La rhinoplastie moderne est avant tout un embellissement plus qu'une transformation ; ceux qui analysent les détails seront toujours insatisfaits, ce sont ces patients que l'on voit passer de chirurgien en chirurgien dans l'espoir d'une énième reprise.
Combien de fois peut on etre opéré d'une rhinoplastie?
En fait il n'y a pas de règle absolue, certaines rhinoplasties secondaires s'avèrent bien plus compliquées dans leur réalisation que certaines rhinoplasties tertiaires ou quaternaires.
En fait seul le chirurgien peut décider après un examen attentif du nez et de la demande du patient, si une énième reprise a une chance d'apporter une amélioration sans détériorer un résultat existant, d'où l'intérêt d'être opéré dès la première fois par un chirurgien expérimenté.
En règle générale, les reprises s'accompagnent souvent d'oedèmes post opératoires plus longs et il faut savoir patienter 6 à 12 mois pour voir apparaître certaines modifications surtout sur la pointe.
Analyse des demandes de rhinoplastie secondaire
Dans la grande majorité des cas , les retouches sont pratiquées par le même chirurgien , en cas d'insatisfaction les patients inquiets sur une éventuelle reprise par le même chirurgien vont régulièrement demander un avis a un autre professionnel
Ces patients que nous voyons pour ce type de demande viennent pour les demandes suivantes :
LES PETITES ASSYMETRIES
Correction d'une esquille apres rhinoplastie
Elles sont souvent le fait de patient présentant des peaux fines.
La peau après une rhinoplastie va se rétracter sur 1 an; il est alors possible de voir apparaître de petites irrégularités.
Si celles-ci sont palpables mais non visibles il n'y a pas lieu d'y retoucher ; si elles sont visibles alors une retouche visant à gommer l'imperfection peut être nécessaire.
Elle est parfois associée à l'interposition d'un tissu de recouvrement entre la peau et les structures nasales ( aponévrose, cartilage écrasé, derme, tutoplast,permacol ..... ) pour éviter une réapparition.
correction d'une assymetrie par injection / AVANT/ LE JOUR DE L'INJECTION / 8 JOURS APRES
Dans certains cas une simple injection au cabinet d'un produit de comblement ( acide hyaluronique ) permet d'harmoniser un résultat .
LES INSUFFISANCES DE RÉSULTATS
Ce sont en fait des patients opérés souvent par des chirurgiens inexpérimentés qui ne vont pas réaliser la totalité des gestes opératoires, soit par crainte de mal faire soit par insuffisance de connaissances techniques.
Souvent la pointe n'a pas été traitée ou des ostéotomies n'ont pas été réalisées laissant un nez de face très large avec une pointe mal définie ou asymétrique.
En règle générale, la reprise est simple et consiste à terminer le travail non réalisé lors de la première rhinoplastie.
rhinoplastie pour insufficance de résultat
LES RACINES CREUSES ET LES CORBINS
Le corbin ou bec de corbin est l'aspect " rond " d'une pointe nasale après rhinoplastie, prenant la forme d'un bec d'oiseau.
Cette complication est secondaire à l'association de plusieurs erreurs.
Tout d'abord est une mauvaise analyse préopératoire du nez et de la qualité de la peau trop épaisse.
Un recul trop important du nez ne sera pas accompagné d'une rétraction correcte de la peau.
La seconde est une réduction trop excessive d'une bosse , trop creuser une racine, c'est donner un look chirurgical au nez (peu naturel) et aussi souvent modifier l'expression du regard.
Ces 2 erreurs vont entraîner la formation d'un tissu fibreux important, expliquant l'aspect en boule de la pointe: "le corbin cicatricel " ou "corbin fibreux".
La solution a ce problème fait appel à une reconstruction de la racine du nez par des greffes cartilagineuses dans le but de re-draper la peau et faire disparaître l'aspect en « boule ».
rhinoplastie secondaire pou correction d'un r corbin fibreux
La troisième erreurs consiste à enlever plus de bosse osseuse que cartilagineuse et laisser un excès de hauteur sur la partie cartilagineuse à l'origine d'un « corbin septal ». ou "corbin cartilagineux"
La correction consiste simplement a réséqué l'exces de cartlage resté en place
rhinoplastie secondaire pour correction d'un corbin septal
L'oedeme post opératoire de la pointe est fequent donnant un aspect arrondie de la pointe , qu'il ne faut pas confondre avec un corbin définitif , cette oedeme disparait en règle entre le le 3 ème et le 12 ème mois en fonction de l'épaisseur de la peau
disparition de l'oedeme de la pointe entre le 1er et le 6 eme mois
Dans certains cas d'oedème persistant de la pointe, l'utilisation d'injections de cortisone dans cette zone dans les premiers mois accélère sa régression.
D'ou l'importance d'une information correcte lors de la premiére consultation afin d'éviter les exces et de proposer un projet realiste
LES PROBLEMES DE POINTES
On peut arbitrairement séparer deux types de demandes :
La première concerne des pointes asymétriques ou parfois « amputées ».
La réparation va consister à visualiser correctement la pointe lors de la reprise opératoire et reconstruire à l'aide de greffes cartilagineuses une nouvelle pointe symétrique et fonctionnelle.
réparation d'une pointe ampitée et assymétrique
correction d'une importante assymétrie de la pointe nasale
La seconde, très fréquente, concerne les pointes tombantes après une rhinoplastie à l'origine d'un faux « corbin ».
L'erreur consiste à tenter de réduire le faux corbin, ce qui est une erreur de diagnostique et aggrave encore la chute de la pointe. Le traitement passe par une remise en place correcte du soutien et de la projection de la pointe
correction d'un pseudo " corbin "par chute de la pointe
LES NEZ DEVIÉS ET LES DÉVIATIONS RÉSIDUELLES
Les déviations minimes résiduelles sont souvent la conséquence de la cicatrisation.
Il est parfois plus simple de corriger ce type de défauts par des produits de comblement qui permettent une correction précise et apporte en règle générale une satisfaction, que par une reprise opératoire plus périlleuse en terme de résultat.
Les nez déviés et très déviés le sont :
- soit dès la naissance
- soit après un traumatisme (fracture du nez)
- soit après une rhinoplastie primaire (rare)
Ce type de nez reste un vrai défi pour tous les rhinoplasticiens.
Dans la littérature médicale, de nombreuses techniques sont décrites pour tenter de faire face à ce problème : greffes, septoplastie extracorporelle, utilisation de plaques de PDS....
Aucune ne permet d'assurer un résultat systématique
Dans la pratique, certaines déformations complexes se traitent facilement avec d'excellents résultats.
correction d'une devaition nasale persistante avec rectitude quasi parfaite
D'autres parfois plus minimes gardent leurs déformations d'origine ; ceci est dû à la mémoire élastique des cartilages mais aussi aux cicatrices fibreuses qui peuvent se former après un traumatisme.
resultat imparfait d'une déviation nasale traumatique complexe
D'ou l'importance d'éclairer correctement les patients présentant des nez très déviés sur la difficulté a assurer une rectitude dans tous les cas
Néanmoins dans la majorité des cas l'amélioration est au rendez vous.
LES PROBLEMES RESPIRATOIRES
Les problèmes respiratoires surviennent dans 2 situations différentes :
La première lorsque des patients présentent une respiration nasale normale mais limite avant la rhinoplastie.
Des modifications, même minimes, des supports du nez peuvent entrainer une obstruction secondaire ; c'est dire l'importance de la prise en charge par un chirurgien compétent dans ce domaine ( l'ORL ).
La seconde est secondaire à des réductions trop importantes du support du nez ou des cartilages de la pointe entraînant un collapsus du nez et des narines (valve interne et valve externe).
Ce type de problème nécessite des réparations complexes par des greffes de cartilages.
rcorrection d'une résection excessive des cartilages de la pointe nasale
CAS EXCEPTIONNELS
Enfin, dans des cas très exceptionnels, certains patients se présentent avec de véritables « mutilations du nez", après une ou plusieurs interventions entre des mains inexpérimentées.
Seul un bilan clinique précis permettra de guider une éventuelle énième et dernière reprise !
correction d'une rhinoplastie avec nombreuses sequelles
En conclusion
Tout ceci souligne l'importance d'une bonne information lors de la première consultation, et de la réalisation d'un projet réaliste.
La grande majorité des patients est satisfaite après une première rhinoplastie.
Les patients consultant pour des reprises sont en général très inquiets a l'idée d'une nouvelle intervention
Ces consultations doivent apporter toutes les réponses objectives sur les résultats à attendre de la reprise et les moyens à mettre en œuvre (greffe d'oreille, greffe costal, greffe osseuse , biomatériaux ....)
Voir aussi :
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