Introduction

Qu’est-ce qu’une greffe ? Qu’est-ce qu’un implant en rhinoplastie ?

Le but d’une rhinoplastie est à la fois d’améliorer la forme du nez mais aussi d’en assurer la fonction ventilatoire.
Dans certains cas, le chirurgien aura besoin de tissus pour apporter un volume supplémentaire pour embellir la forme du nez ou renforcer certaines zones clés de son support, dans le but de maintenir ou corriger la fonction ventilatoire.

Le chirurgien devra opter entre plusieurs types de matériaux :

– Les autogreffes : le chirurgien utilise les tissus propres du patient, à savoir du cartilage, de l’os, du derme ou de l’aponévrose temporale

– Les allogreffes ou implants : il s’agit d’implants synthétiques

– Les xénogreffes : il s’agit de produits issus de tissu humain ou animal traité pour être immuno-compatible et stérile

Les Autogreffes

LE CARTILAGE

  • Reconnu de façon unanime comme le meilleur matériel de reconstruction en chirurgie du nez, le chirurgien peut en disposer sur différents sites.

  • Greffon cartilagineux d'augmentation / rhinoplastie
    Greffon cartilagineux d’augmentation / rhinoplastie

  • En premier lieu sur la cloison nasale

    Il s’agit de la zone la plus utilisée, car ne nécessitant pas de prélèvement sur une autre partie du corps. Ce cartilage est de loin le meilleur en reconstruction nasale par sa texture et sa facilité à être façonnée. Il permet tout aussi bien un rehaussement de la hauteur qu’une reconstruction de la pointe. Son désavantage réside dans la faible quantité disponible.

  • Fragment de cloison nasale utilisé en greffe / rhinoplastie
    Fragment de cloison nasale utilisé en greffe / rhinoplastie

  • En seconde intention sur le cartilage de l’oreille

    Le chirurgien utilise certaines parties (la conque) en pratiquant une incision masquée derrière l’oreille. Une grande quantité de cartilage peut être prélevée sur les deux oreilles. Le prélèvement nécessite 10 à 15 minutes par côté. Ce cartilage est plus difficile à travailler du fait de sa forme et de sa consistance plus molle. Il peut être utilisé en reconstruction de la pointe et aussi en rehaussement de l’arrête, parfois associé à des matériaux de camouflage.

  • cartilage de conque (oreille) utilisé en greffe / rhinoplastie
    Cartilage de conque (oreille) utilisé en greffe / rhinoplastie

  • Enfin sur les côtes

    Le matériel est en très grande abondance. Il nécessite un prélèvement thoracique entre la 5ème et la 10ème côte. Le prélèvement peut s’effectuer en totalité, les risques étant un pneumothorax (complication rare) et des douleurs résiduelles, ou de façon partielle en piochant dans le cartilage mais en préservant sa face profonde et sa continuité mettant a l’abri d’un risque de pneumothorax et de douleur résiduelle.
    La durée du prélèvement est de 30 à 45 minutes.

  • Prélèvement de cartilage costal / rhinoplastie
    Prélèvement de cartilage costal / rhinoplastie

Ce cartilage peut être utilisé dans tous les compartiments du nez. Son désavantage réside dans la possibilité de se tordre avec le temps et donc de se modifier dans sa forme.



  • Le cartilage est facile à façonner. Il peut être utilisé en un seul fragment ou suturé en plusieurs fragments, ou en l’écrasant pour camoufler des irrégularités. Il peut aussi être utilisé en petits dés enveloppés d’aponévrose.

  • Greffe de cartilage découpé en dés / rhinoplastie
    Greffe de cartilage découpé en dés / rhinoplastie


  • Le cartilage permet de pratiquer des greffes sur toutes les zones du nez, autant l’arrête que la pointe.

    C’est de loin le matériel préféré des rhinoplasticiens.

  • Greffe de cartilage écrasé / rhinoplastie
    Greffe de cartilage écrasé / rhinoplastie

  • LA GREFFE OSSEUSE


    L’os est aussi une solution de reconstruction essentiellement pour l’arrête nasale. Il peut être prélevé sur le crane dans sa partie pariétale (avec de rares risques neurologiques) ou sur la hanche (crête iliaque).

    L’os pose le problème de sa rigidité et des risques de se fracturer. La durée de prélèvement est de l’ordre d’une heure.

  • Zone de prélèvement d'un greffon osseux pariétal / rhinoplastie
    Zone de prélèvement d’un greffon osseux pariétal / rhinoplastie

  • L’APONEVROSE TEMPORALE


    Ce prélèvement se fait par une incision au-dessus de l’oreille dans le cuir chevelu et permet l’utilisation d’un tissu fin qui sera utilisé soit en camouflage soit pour enrouler de petits fragments de cartilages (greffe en dés).
    Sa durée de prélèvement est de l’ordre de 10 minutes.

  • Greffe d'aponevrose temporale / fascia temporal / rhinoplastie
    Greffe d’aponevrose temporale / fascia temporal / rhinoplastie

LE DERME (LA PEAU)

La peau parfois utilisée par un prélèvement sur l’oreille permet certaines réparations sur les narines (sténose narinaire, rétraction narinaire…).


Les allogreffes ou implants synthétiques

Il n’est pas possible de décrire tous les implants utilisés ces 50 dernières années, mais les trois les plus fréquemment utilisés actuellement sont le silicone, le MEDPOR et le GORE-TEX.

  • LE SILICONE


    Les prothèses en silicone sont des implants non poreux donc non colonisés par les tissus du patient. La prothèse s’entoure d’une capsule. Les risques sont le déplacement de la prothèse, son extrusion et un risque infectieux pouvant apparaître des années après la pose du fait de sa non porosité.

  • Implant silicone / rhinoplastie
    Implant silicone / rhinoplastie

  • Malgré tout très populaire dans les pays asiatiques, les publications scientifiques font état d’un risque infectieux allant de 6 à 10% des cas avec nécessité d’une reprise opératoire pour retirer l’implant.

  • Extrusion spontanée d'une greffe en silicone
    Extrusion spontanée d’une greffe en silicone

  • LE MEDPOR (HIGH-DENSITY POROUS POLYETHYLENE)


    Cette prothèse poreuse est colonisée par les tissus du patient. Elle présente un risque infectieux plus faible et essentiellement dans les premières semaines de l’intervention. C’est un matériel rigide comme l’os n’est pas facile à façonner mais permet de bonne reconstruction de l’arrête nasale. Les publications scientifiques font état d’un risque (déplacement, extrusion, infection) de l’ordre de 3 à 4% nécessitant une reprise opératoire.

  • Implant MEDPOR / rhinoplastie
    Implant MEDPOR / rhinoplastie

  • LE GORE-TEX (POLYTETRAFLUOROETHYLENE)


    C’est probablement le matériel le plus utilisé et le plus populaire notamment en Asie. Implant poreux permettant une colonisation uniquement à sa périphérie par les tissus du patient diminuant le risque infectieux, son avantage réside dans sa texture présentée sous forme de feuilles de différentes épaisseurs permettant une façonnage plus aisé et une fixation aux tissus avoisinant, diminuant le risque de déplacement. Les publications rapportent un risque de 2 à 3% de reprise pour retirer l’implant.

  • Feuilles de Gore-Tex utilisées en greffon / rhinoplastie
    Feuilles de Gore-Tex utilisées en greffon / rhinoplastie

Les risques d’utilisation de ces types d’implant (silicone, MEDPOR , Gore-Tex) sont bien plus importants (20 à 40%) en cas d’utilisation sur des peaux fines ou fragilisées (rhinoplastie secondaire ou plus).
Les allogreffes sont essentiellement utilisées en rehaussement du nez (greffe dorsale). Il n’est pas conseillé de les utiliser en réparation de la pointe, où la peau est très fine et les risques plus élevés.


Les xénogreffes

LES DERMES ACELULLAIRES NON RÉTICULÉ

Le plus populaire est l’ALLODERM.

C’est une greffe de derme acellulaire fabriquée à partir de derme humain. Cette greffe faite essentiellement de collagène permet surtout une utilisation en camouflage, les études ayant démontré sa forte résorption dans le temps, proche de 70% du volume (du fait de sa non-réticulation).

Très populaire aux États-Unis, ce produit n’a pas d’autorisation d’utilisation en France.


  • LES DERMES ACELLULAIRE RÉTICULÉS


    LE PERMACOL est un implant de collagène acellulaire fabriqué à partir de derme porcin.

    Cet implant est d’abord traité pour éliminer l’ensemble des cellules animales et de son code génétique, puis traité pour être fortement réticulé, ce qui lui donne sa propriété d’être très faiblement résorbable et d’en faire un implant permanent. Largement utilisé depuis 1998, cet implant a un risque infectieux proche de zéro et permet une utilisation très aisée en rhinoplastie (sous forme de feuilles de différentes épaisseurs).

  • Feuille de derme acelullaire / Permacol
    Feuille de derme acelullaire / Permacol

  • Il peut être utilisé soit seul soit en association au cartilage pour faciliter l’obtention d’un résultat cosmétique.
    Il est essentiellement utilisé en camouflage sur peau fine ou en augmentation dorsale de l’arrête nasale.

  • Association Permacol / cartilage en greffon d'augmentation
    Association Permacol / cartilage en greffon d’augmentation

LE TUTOPLAST

Le tutoplast est une greffe obtenue à partir de fascia (aponévrose) d’origine bovine ou humaine. Le produit après traitement pour le dénaturer est stérilisé et prêt à l’emploi sous forme de feuilles de différentes épaisseurs.
Le tutoplast est souvent utilisé comme un produit de camouflage en rhinoplastie. Certains l’utilisent aussi en augmentation dorsale, seul ou avec du cartilage.

Le risque infectieux est faible mais le produit est à l’origine d’un oedème parfois prolongé du nez.


Conclusion : ce qu’il faut retenir

Il n’est bien entendu pas possible de présenter ici la totalité des matériaux utilisés. Il s’agit donc des plus populaires.
La Société Française d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou (SFORL) recommande toujours en première intention l’utilisation d’autogreffe (cartilage…).

Les sociétés américaines font les mêmes recommandations mais valident aussi l’utilisation d’allogreffe ou xénogreffe en augmentation dorsale (pour rehausser l’arrête nasale) sur des nez à peaux suffisamment épaisses et dans le cadre des rhinoplasties ethniques.

Les pays asiatiques utilisent de façon très intensive et régulière les allogreffes.

L’avantage des autogreffes est leur sécurité d’emploi, mais elles sont parfois en quantité insuffisante ou difficiles à modifier dans leur forme pour assurer un résultat cosmétique durable.

Les allogreffes ne nécessitent pas d’acte opératoire supplémentaire, mais présentent toutes un risque de reprise opératoire potentielle.

Les dermes acellulaires réticulés sont peut-être l’avenir de l’implant nasal. Mais d’utilisation plus récente en rhinoplastie (depuis 1998), un recul est encore nécessaire.

Ce que doit retenir le futur patient, c’est que dans l’utilisation de chaque type de matériel de greffe, il existe des avantages et des inconvénients. Chaque patient présente un profil clinique différent (rhinoplastie primaire, secondaire, rhinoplastie ethnique, peau fine, peau épaisse, déficience immunitaire…).

Chaque chirurgien, en fonction de ses habitudes et de son expérience, proposera au patient ce qui lui semble le plus adapté à son projet de rhinoplastie (primaire ou secondaire) en terme de résultat et de sécurité.